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为什么说日本的医疗体系是中国医改的好榜样?

有 149 人浏览 日期:2016-03-09 放大字体  缩小字体

文章摘要:可能很多人会说,中国医改只能摸着石头过河。但事实是,上述提到的很多问题,在一些国家已有清晰的规定,比如日本。中国医疗改革

 可能很多人会说,中国医改只能摸着石头过河。但事实是,上述提到的很多问题,在一些国家已有清晰的规定,比如日本。中国医疗改革处在新旧交替的过渡期,也许和中国社会基础最像的日本,他们的做法会给我们更多启发。
 
今年政府工作报告涉及到医疗的部分,大家最头疼的地方还停留在医疗的现实问题,比如医疗、医保、医药联动,公立医院改革,改革医保支付方式,社会办医还是停留在鼓励阶段。
如果把镜头放长远一些,我们会发现中国社会正处在人口结构、疾病谱变化的十字路口,老龄化和新一轮生育潮会成为下一个十年最尖锐的矛盾。医院服务、基础医疗、养老护理、社会办医、商业保险,他们应该分别承担什么样的角色?怎么确定公共医疗的边界?社会办医该鼓励什么,不鼓励什么?基础医疗该如何发展?然而,这一切还没有纳入国家清晰和明确的行动方案。
可能很多人会说,中国只能摸着石头过河。但事实是,上述提到的很多问题,在一些国家已有清晰的规定,比如日本。中国医疗改革处在新旧交替的过渡期,也许和中国社会基础最像的日本,他们的做法会给我们更多启发。
为什么说中国医疗改革的社会基础和日本很像?
首先,日本医疗体系的支付方式和中国最为接近,从公共医保支付方式上,无论是基础医疗还是医院医疗服务,主要是按照项目付费(FFS)。
第二,日本也没有推行家庭医生制度,也没有强制分级诊疗制度。
第三,政府在医疗体系中的决定作用比较强,比如药品定价、医疗服务定价。
第四,日本已经完成了“以药养医”的治理。从1956年开始,日本修订了《药师法》和《医师法》,在法规上明确了医药分业制度,直到1974年日本不断提高医生报酬,最终摆脱了以药养医和过度医疗,我们国家正在经历这一过程。
第五,日本进入老龄化社会后,建立了长期护理保险以及基础设施,成功完成了转型和飞跃,我们国家也正面临人口老龄化的挑战。
我们就来详细介绍一下日本的情况
日本医疗支出占GDP的10.3%,大部分支出来源于公共医疗保险系统(也就是将会在后面介绍的强制全民医保,而不是政府直接财政投入),占82.4%。医疗支出稳定,2012年和2013年都保持这个水平。日本医疗服务体系是多样化的,但他们禁止私立营利性医院营业。长期护理保险、公共医疗保险是日本医疗体系最重要的构成部分,在所有医疗支出中保费、减免税、自费的支出分别占48.8%, 38.4%和12.3%。
政府全方位监管着日本公共医疗各个构成。根据法律,中央和地方政府的责任是努力让医疗服务高效、优质、合适,重要的法律包括:Medical Care Act,Health Insurance Act,National Health Insurance Act等等。中央政府制定医疗服务各项费用,制定地方政府补助、保险机构补助和医疗机构的补助方案,政府设定的这些规定适用于所有机构,包括私立机构。
日本多样化、有底线的医疗服务体系
日本基层医疗由个体诊所提供服务,医院医疗服务主要由私立非营利性医院承担。但日本对社会办医的要求是有底线的,禁止社会资本举办私立的营利性医院。
基层诊所主要以专科诊所的形式出现,也有少量公立医院提供初级医疗服务,日本医药分业,大多数医院门诊彻底被剥离。初级医疗系统中,有1/3的医生是被诊所雇佣的,其余都是医生自己当老板。诊所通常是由医生个人开业,或由医生集团举办。在日本,医生集团由几个医生组成,共同拥有一家医院或者一个诊所。诊所既可以提供全科服务,也可以可以提供专科服务。日本初级医疗服务的组织形式通常是1名医生+几名护士,2011年日本诊所全职人员的配置平均为7.2个人,包括1.2个医生,1.8个护士,2.1个前台。
从医院构成上看,2013年日本15%的医院由中央政府或地方政府举办,其余的医院均为私立非营利性医院。从床位来看,20%的床位属于公立医院,80%的床位属于私立非营利性医院。
特别注意的是,私立非营利性医院被认为是公共医疗的一部分,接受政府的各种津贴补助,也在公共医保资金的支付范围之内。日本不允许私立营利性医院开业,但允许企业医院存在,为企业员工提供医疗服务。我们可以这么简单理解营利性和非营利性:“营利性”就是医院的结余可以用来分红,“非营利性”就是医院的结余被认为是公共资金,资金不能私自处理,只能全部用来发展医院,更多要求体现在日本医疗法中,我国台湾地区也借鉴了日本的做法。
清晰界定了公共医保和私人医保的边界
日本建立了强制型的全民医疗保险制度,也就是公共医疗计划,每一位居民或者雇员都必须加入公共保险计划,合法移民也要求加入社会保险计划,但黑户移民以及游客不包含在内。一个居民如果退出强制医疗保险,重新加入时要额外交纳2年的保费,这相当于罚。大约3400个保险机构负责提供公共医疗保险。除了儿童和老人,公共医疗保险的自付比例为30%。3岁以下儿童自付比例是0%,70~74岁老年人自付比例是20%,75岁以上老人的自付比例是10%。
公共医疗保险没有起付线,自付以及部分处方药的费用可从收入减免税中得到补助。另外,个人自费的情况并不清楚,从日本整个医疗支出看,个人自费占到了14%左右。雇主承担了保费筹资一半的费用,保费负担占公司收入的3%~10%不等。
私人医保和公共医保的边界非常清楚,前者在日本保险计划中处于补充地位。 种是对强制公共医保的补充险(Supplementary Insurance),这是居民自愿参与的,主要以包干的形式支付医疗费用,弥补公共保险的保障不足,比如每日住院费用。第二种是补充险(Complementary Insurance),覆盖了公共医保未涵盖的项目,在日本属于补充地位。最后,私人保险开发的替代公共医保的综合医保(Substitutive Insurance),在日本是不允许的。
通过长期护理险成功逆袭老龄化
日本在老龄化危机前快速调整了布局,发展了长期护理险。
2000年日本推行了长期护理保险,这是一种强制性的保险,覆盖了65岁以上老人以及40~64岁的失能老人。护理服务包含很多内容,有居家护理(Home Care)、临时看护、上门服务和各种护理需要的辅助设施,这些设施也在公共保险的支付范围内。居家护理的服务提供者大多数为私立机构,其中62.6%的机构为私立营利性,36.4%为私立非营利性,0.4%为政府举办。长期护理险不允许覆盖私立营利性机构提供的服务。
护理保险的筹资,一半来源于保费,一半来源于税收。40岁以上的人都需要交纳保费,65岁以上的老人交纳保费的情况是根据收入来决定的。在日本,雇主和雇员共同负担长期护理保费,一半对一半。此外,居民长期护理险的自付比例为10%,日本根据收入情况会给自付总额设定一个上限。
整体上看,日本强制公共医疗保险和护理保险共同涵盖了住院费用、急诊费用、精神疾病治疗费用、合法范围内的处方药品、居家护理、理疗和大部分牙科服务,也覆盖了诊所提供的医疗服务。不同身份的人,他们的保险是由不同的机构运营的。比如,雇员的公务员的医保由独立的保险机构运营,一些专业人士的医保也是如此运营,比如私人开业的医生。
对中国而言,日本给中国 的启示是:在医疗领域发展“市场”不是一概而论,而是明确鼓励非营利性医院和医生主导诊所,禁止营利性医院,确定了公共医保支付的边界。除此之外,中国处在人口结构变化和医疗需求变化的十字路口,快速布局调整可能会让医疗体系弯道超车。
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