腰腿痛病
（一）诊断要点。
1．银质针治疗的腰腿痛病症主要是椎管外软组织损害性病变所致的腰痛、腰骶痛、腰臀痛或臀腿痛，或表现为下肢典型的“坐骨神经痛”。软组织损害腰骶臀腿痛的发病机制存在两个主要环节。一是软组织急性损伤后遗的或慢性劳损引起的疼痛，此为原发因素，其好发部位多为肌肉与筋膜在骨骼上的附着处，形成有规律的、具有无菌性炎症病理变化的压痛点群。二是由疼痛引起持续的肌痉挛和肌挛缩。疼痛与肌痉挛互为因果，产生正反馈效应，使原有的炎症反应向着炎症粘连变性挛缩等病理过程发展，成为严重的腰腿痛病。这些病变组织受到体内感染、过度劳累、轻微外伤、不良姿势或风寒湿等内外因素的诱导，可以引发疼痛。
2．软组织损害性腰腿痛病可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种类型的诊断。区分腰椎管内外软组织损害性病变在临床上十分重要，两者治疗原则与方法有明显的不同。单纯性腰椎管内病变如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症累及神经根者，会出现主诉严重的腰骶痛或腰臀痛，且疼痛向股后侧传射，有时出现小腿后侧或后外侧酸麻痛或足部足趾的麻刺感，仅有少数患者表现典型的下肢放散痛（称为“根性痛”）。而单纯性腰臀部软组损害疼痛均局限于病变区，即可以引发不典型的下肢牵涉痛，还可以引发典型的下肢放射痛，，即放射性坐骨神经痛，其发生率超过腰椎管内病变。但要较严格地区分腰椎管内外病变，还须行“腰脊柱三项试验”，即采用脊柱侧弯试验，胸腹垫枕试验和胫神经按压试验。三项试验的共同阳性体征属于椎管内软组织损害性病变（神经根受累）的特异性体征。“三项试验”阴性，临床有放射性下肢痛、腓总神经按压试验阳性和规律性压痛点均是椎管外软组织损害性腰腿痛固有的征象和体征。若具备上述征象和体征而“三项试验”检查阳性者，则应该诊断为腰椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，这种情况在腰椎间盘突出症中占有较高的发生率。
３．腰臀部或合并髋前侧部规律性压痛点
（1）腰部：骶棘肌在髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3处、L3-S1棘突旁椎板处、骶骨背面附着处，腰方肌及腰背筋膜在髂嵴前中2/3处、L2-4横突末端、第十二肋下缘附着处。（2）臀部：髂骨翼臀中小肌肌起附着处，坐骨大孔内上缘与股骨转子间窝臀中小肌肌止附着处，臀大肌肌起在髂后下棘与骶髂关节外缘附着处，髂胫束在髂骨翼前部起始段，股方肌在坐骨结节外上部附着处，梨状肌在股骨大粗隆尖部附着处。（3）髋前部：股内收肌群在耻骨上支、下支肌附着处，髂腰肌在股骨小粗隆肌附着处，阔筋膜张肌及髂筋束在髂前上棘外下处侧附着处。
（二）操作方法：患者取俯卧位（腰部），侧卧位（臀部）或仰卧位（髋前侧部）
1．腰部：髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3肌附着处沿骨盆髂嵴缘弧形布针两行，针距为1.0~1.5cm，每行约为6-8枚针即可。腰椎3-骶椎2棘突旁椎板处，及骶骨背面沿棘突旁1.0~2.0cm直线布针两行，针距为1.0~1.5cm，每行约为5-6枚垂直进针。腰椎2-4横突处每处布针两枚，横向斜刺至横突背面及末端。
2．臀部：根据病损治疗需要，于上述各压痛部位布针。臀中小肌、髂胫束髂骨翼附着处（12枚）分三行直刺达骨膜。坐骨大孔内上缘（8枚）分二行向前上斜刺达骨膜。股骨转子间窝（8枚）分二行向前下斜刺达关节囊。髂后下棘与骶髂关节外缘（8枚）分二行内前方斜刺达骨膜。坐骨结节上部（6枚）分二行呈弧形直刺达骨膜。大粗隆尖端部（4枚）直刺达骨膜。
3．髋前部：耻骨上支（6枚）耻骨下支（4枚）分二行沿股内收肌走行向内后方斜刺达骨膜。小粗隆（6枚）分二行于腹股沟韧带中点下3cm外侧向后上方斜刺达骨膜。髂前上棘外下沿阔筋膜张肌与髂胫束布针（8枚）直达骨膜。
（三）注意事项
１．腰腿痛患者通常包含腰椎管内病变和椎管外软组织损害两个发病因素。银质针松解术主要针对腰臀部软组织损害性病变，临床治疗的指征为腰椎管内硬膜囊外与神经根鞘膜外的无菌性炎症得到缓解或控制，才能取得最佳的效果。
２．治疗部位的选择因人而宜，依据病情轻重、压痛部位多少而定。腰痛为主者仅选择腰部各压痛区进针即可，腰臀痛或腰腿痛患者往往要选择腰部、臀部甚至还要加髋前部诸压痛区域，才能消除疼痛。治疗顺序是腰-臀-髋前。间隔时间为1-2周，因银质针治疗之肌肉在1-2周内处于肌无力状态，所以不能连续的治疗，必须给予所治肌肉恢复正常功能状态的时间。
３．腰臀部软组织做银质针疗法后，2-4周之内不能进行腰背肌功能锻炼。这段时间松解的肌肉处于功能低下状态需要积聚能量，充分修复。大运动量锻炼是不适宜的，仅允许漫步或做些床上关节运动。
（四）临床应用
作者自1992年以来共用银质针针刺疗法治疗重症腰腿痛862例，其中，单纯椎管外软组织性腰腿痛104例，腰椎椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛758例（腰椎间盘突出症701例，腰椎滑脱症25例，腰椎间盘突出手术后复发32例）。男性519例，女性343例，病程为半年—14年，平均2.5年。所有病例经理学检查、X线片、CT扫描或MRI确诊后，依据患者腰臀部特定区域压痛点群选定进针范围与针数，每个区域仅施行一次治疗，每个患者一般需选定2—3个区域。疗效评定按疼痛分级与腰髋部功能改善情况作出评估。治疗结果治愈显效率为90.6%，例随访1—4年，治愈者复发率为6.5%。本组中有20例经医用热像仪测定进针区域热像图，局部温度治疗后一周均增加1.14℃。说明银质针针刺治疗确有增加局部血流量的功效，而且能有持久的作用。
三、慢性膝关节痛病（膑下脂肪垫损害）
（一）诊断要点
1．膑下脂肪垫炎性病变（损害）是慢性膝关节痛病中最常见的病损。起病缓慢，初起觉膝部酸痛不适，怕冷发软，关节欠稳，由间歇性发展为持续性膝前部痛。患者多有下蹲痛、上下阶梯痛。重者膝关节不能完全伸直，少数患者可突发膝部肿胀，关节积液而膝部功能障碍，站立和行走困难。病变久者，还可以继发膝后部胀痛与吊筋感，甚至跟腱痛、足跟底痛而诊断为跟骨滑囊炎、跟骨骨刺痛。
2．压痛点检查及膑下脂肪垫挤压征。病人仰卧，检查者站立于病人右侧。先令病人下肢肌肉放松，检查者的拇、食指端按住髌骨底部上缘内外侧，将髌骨推向远侧足方，使膑间部向前凸出，若髌垫损害严重时，此刻即可引出膝部疼痛，这是由于膑下脂肪垫被挤入髌股关节的髁间之故，这谓髌垫挤压征。然后，检查者右手拇指掌侧朝天，指腹间部针对髌骨下部粗躁面及边缘，由下向上、由后向前方向适度触压或滑动按压，将引出难忍的剧痛。若与健膝对比按压，轻重相差甚显，可判为本病的阳性体征。
3．X线检查。在作出本病的诊断以前，应先与下列膝部病损相鉴别，如半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体、关节滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎、类风湿性关节炎、痛风、关节内结核或肿瘤等。上述病损通过X线、化验检查可以明确诊断。但常与膑下脂肪垫损害合并存在。所以，X线检查可见膝关节退行性改变、胫骨平台密度增高、髁间棘变尖、关节边缘增生、关节间隙变窄，关节积液者则关节间隙可增大等。
（二）操作方法：
1．仰卧位：膝部后方垫软枕保持轻度屈曲。从髌骨下缘髌韧带内外两侧相当于膝眼处布针，每一侧成横向二行，每行2~3枚针，针间距为1cm。针尾呈扇状刺入髌骨下1/2段髌尖粗糙面，艾球燃一壮后起针。针间刺入髌骨深部粗面，不能有穿透落空感。髌下脂肪垫于髌骨下端内面（粗糙面）附着处同时有关节滑膜皱襞附着，针感特别强烈，针刺前可予以局部阻滞（1%利多卡因6ml）。
2．俯卧位：踝部前方垫软枕保持轻度屈曲。分别在腓肠肌内、外侧头于股骨内、外髁后侧附着处布针，每处分两行布6~8枚针，针间距为1 cm。皮肤局麻后，直刺到达骨膜附着处。一般在膝前方髌下脂肪垫治疗后两周施行。
（三）注意事项
1．银质针治疗该症多可收到满意效果，大多数患者经2次针刺（间隔2-4周）能获得治愈。只有对银质针难以治愈的少数顽固病例，由于附着处滑膜病变严重或脂肪垫挛缩变性，才采用膑下脂肪垫松解手术。对继发性髌垫损害则应对原发性髋关节或踝关节周围软组织损害进行治疗。
2．对膝关节肿胀，关节积液反复发作者，须作膝关节积液抽吸、冲洗及关节内注药（地塞米松和抗菌素），关节包扎加压、制动，必要时全身应用抗菌素。待关节肿胀消退后再行银质针治疗。
3．银质针治疗后一般2周内控制下地行走，减少次数与时间，且限于平地行走，不宜上下阶梯。2周后如能配合中药外敷，疗效更佳。1个月后进行股四头肌锻炼，以增加关节稳定性与远期疗效。
（四）临床应用
作者采用银质针治疗慢性膝关节痛病136例，共178个（侧）膝关节。其中男性59例，女性43例。年龄20-76岁，平均44.9岁。病程为6个月—20年，平均5年。合并病损类型：半月板损伤5例，交叉韧带损伤1例，关节内游离体1例，滑膜炎（关节积液）13例，骨关节炎41例，大骨关节病2例。临床征象：上下阶梯或半蹲痛136例，需持拐行走15例，膝关节伸屈功能受限或下蹲困难28例。全部病例具有髌垫挤压痛且压痛点检查阳性。
膝关节痛疗效评估标准，采用拟订的4级分类：（1）0级。无膝痛，股四头肌力5级，膝关节功能在正常范围，不影响工作与生活；（2）1级，蹲起痛或上下阶梯痛，股四头肌力5级，膝关节活动范围正常，不影响工作；（3）2级，步行痛，下蹲受限，股四头肌力4—5级，膝关节活动度受限<10º，需间断治疗；（4）3级，静止痛，下蹲困难，跛行，关节肿胀，股四头肌力3—4级，膝关节活动受限>10º,需连续治疗和休息。本组治疗前1级25例，2级55例，3级22例，治疗后为0级67例，1级25例，2级6例，3级3例。优良率为90.2%，随访1.5-8年，平均3.2年，远期疗效优良率为88%。
